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使用中止届け出

申し込み種別: 使用中止  
     
中止日時: 平成 (必須事項)
お客さま番号: (半角数字)
  (ご利用明細に記載されておりますので、記入していただけるようお願い致します。) 
使用者名:(フリガナ)   (必須事項)
   (漢字)   (必須事項)
   (店名・屋号等)    
     
使用者電話番号: (半角数字)   
     
使用場所住所: (半角数字)
     (必須事項)

(マンション名等)

    
     
支払方法: 現在引き落としている口座から2月以内に引き落し
現在水道料金等の支払いを行っているクレジットカードによる支払い
納付用紙郵送
現地精算(夜間・休日不可。係員が現地へお伺いします。)
(必須事項)

精算日時

平成 (現地精算の場合必須)
通知送付先
 または
  精算場所:
使用場所住所と同じ  (必須事項)
その他住所
  (現地精算の場合は、浜松市内に限ります。)
  (半角数字)   
     

(マンション名等)

   

電話番号

(半角数字)   
転居先: 精算場所と同じ  (現地精算の場合必須)
その他住所 
  (半角数字)  
     

(マンション名等)

   

電話番号

(半角数字)  
届出者名:   (必須事項)
使用者とのご関係    (必須事項)

届出者電話番号

(半角数字) (必須事項)
  (必ず連絡の取れる電話番号を記入してください。)   
留意事項:    
   
 
(特に留意して欲しい事柄があれば記入してください。)